[이용교 복지상식]-480. 필수의료에 건강보험을 확대한다

[이용교 교수 복지상식]-480(광주드림 2025년 04월 10일 기고)

 

필수의료에 건강보험을 확대한다

 

이용교

(광주대학교 교수, 복지평론가)

 

최근 보건복지부는 선별급여 적합성평가에 따른 요양급여 변경(안)을 의결하고, 외과계 병원 응급 복부수술 지원 시범사업, 간호사 교대제 개선 시범사업 성과평가 등을 심의하였다.

 

<국민건강보험 종합계획 등을 심의하였다>

최근 건강보험정책심의위원회(건정심)는 제2차 국민건강보험 종합계획(2024~2028)의 2025년 시행계획(안)을 심의하였다. 이는 제2차 국민건강보험 종합계획의 2차년도 이행계획으로서 필수지역의료 강화와 지속 가능한 건강보험 체계 구축을 위해 75개 세부 과제를 담았다.

이 종합계획의 4대 추진 방향은 필수의료 공급과 정당한 보상, 의료격차 축소와 건강한 삶 보장, 건강보험의 재정적 지속가능성 제고, 안정적 공급체계와 선순환 구조 마련 등이다. 추진과제의 주요 내용은 다음과 같다.

 

<필수의료를 공급하고 정당한 보상을 한다>

저수가 구조 퇴출과 전체 건강보험 수가 불균형 개선을 위해 올해 상반기까지 1천여 개 수술·처치·마취 수가 등을 우선 인상한다. 2024년에 중증 심장질환 중재시술 보상 강화, 신장이식 수가 개선, 태아치료 보상강화, 개두술·천두술 등 뇌혈관 및 복부동맥류 수술 수가 대폭 인상 등을 하였고, 올해 경피적 동맥관개존폐쇄술, 외이재건술, 악성골종양 수술 등 소아 고난도 수술 가산 확대, 광범위자궁경부절제술 수가 신설 등을 한다.

중증소아 수술 연령가산 등 고난이도 의료행위 보상을 강화하고, 분만인프라 유지를 위한 수가 등 공공정책 수가 지원을 지속 추진한다. 소아응급 등 난이도가 높고 자원소모가 많은 분야를 집중 인상하며, 2027년까지 2천여 개 이상의 저수가 인상을 속도감 있게 추진할 계획이다. 진료량이 아닌 의료의 질 성과 달성에 따라 차등 보상하는 대안적 지불제도 시범사업의 성과를 평가하고 운영을 지속 추진한다.

 

<의료격차를 해소하고 건강한 삶을 보장한다>

지역 내에서 급성기-회복기-만성기에 걸쳐 끊김없는 의료·요양·돌봄을 제공받을 수 있도록 지역의료기관 역량을 강화하고 의료·돌봄 통합지원을 확대한다. 지역완결적 필수의료체계 구축을 위해 지역거점 국립대병원과 지역 종합병원 등에 교원인건비와 시설장비 지원, 기타 필요한 자금을 저리로 융자하여 역량을 강화하고, 회복기 의료기관 체계 확대, 요양·간병·돌봄 등 초고령사회를 대비하는 만성기 의료·요양 지원 체계도 강화한다.

복합만성질환 예방을 위해 일상적 건강관리를 유도하고, 정신건강, 여성과 소아, 생애말기 의료 등 수요가 높은 분야 지원을 강화한다. 예방관리를 위해 건강검진 신규항목 시범운영, 일차의료 만성질환관리 본사업, 일차의료 혁신 시범사업 추진, 다제약물 안전관리 강화와 모형확대를 실시한다. 정신건강을 위해 청년층 정신건강검사 확대, 정신의료기관 퇴원환자 지원기관 확대, 마약류 중독치료 대상 확대와 수가 시범사업을 추진한다. 여성과 소아를 위해 여성질환(유방암, 자궁암) 치료제 급여기준 확대, 아동 치과주치의 시범사업을 계속하고, 임종을 위해 호스피스 전문기관 확대와 대상질환 확대 연구 추진, 연명의료 수행기관 확충을 실시한다.

의료사각지대 해소를 위한 의료안전망 내실화도 지속 추진한다. 장애인치과 주치의 시범사업 추진 지속, 중증희귀질환 치료제 급여 확대 등 취약계층의 의료접근성 강화와 재정부담을 완화한다.

 

<건강보험의 재정적 지속가능성을 제고한다>

적정 병상, 일정 품질 이상의 의료장비 설치운영 등 의료공급 관리와 적정한 의료이용 유도 등 수요관리를 통해 건강보험이 지속 가능한 환경을 조성한다. 병상관리를 위해 종합병원 이상 개설 시 사전심의와 대형병원의 복지부 승인절차 마련 등을 하고, 장비관리를 위해 특수의료장비 설치기준 개선 검토, 의료장비 품질관리기준 강화방안을 검토하며, 사후관리를 위해 요양기관 사전예방활동 시범사업 계속, AI예측모델 활용 현지조사 대상기관 추가 선정 등을 실시한다.

적정 의료이용 유도를 위한 비급여와 실손보험 관리도 강화한다. 과잉 우려가 큰 비급여는 관리급여 적용(본인부담 95%), 사전설명·동의 등 별도 관리하고, 미용·성형목적 비급여와 불필요하게 병행되는 급여는 급여를 제한한다. 실손보험의 건강보험 급여 본인부담 보장을 합리화하고, 의료체계 왜곡을 막기 위해 비급여를 적정 보장하며, 심사 강화·투명성 제고 등 운영을 합리화한다. 이를 통해 기본 보험 대비 보험료 30~50% 인하 효과를 기대한다.

보험료 부담의 공정성과 형평성 제고를 위해 재산정률제 전환 등 지역가입자 재산보험료 부과 개선(안) 검토, 소득 조정정산제도 확대 시행, 고액상습체납자 징수강화 등 개선을 지속 추진한다.

 

<안정적 공급체계와 선순환 구조를 마련한다>

필수의약품·치료재료 등의 안정적 공급을 지속 추진하고, 혁신신약·신의료기기 등이 의료현장에 신속하게 진입할 수 있도록 제도를 개선한다. 공급안정을 위해 국산원료 사용 국가필수의약품의 약가 우대, 수급 불안정 의약품의 신속한 약가 인상, 공급부족 치료재료 모니터링·분석, 대응체계 구축 등을 실시한다. 혁신신약을 위해 경제성 평가시 구체화 된 신약의 혁신성 기준을 적용하고, 연구개발 비중이 높은 제약기업이 개발하는 신약의 약가를 우대한다. 혁신기기를 위해 평가유예 대상기간 확대, 강화된 임상평가를 거쳐 식약처 인허가를 받은 의료기기는 시장 즉시 진입을 허용한다. 공익적·과학적 연구 및 자기 주도 건강관리를 위한 건강보험 데이터 개방활용을 확대하고 건강보험 제도·사업 관련 세계보건기구 등 국제협력을 지원한다.

 

<시행계획을 내실있게 추진한다>

보건복지부는 2차년도 시행계획을 통해 필수의료를 강화하고 지속 가능한 건강보험 구축이라는 목표를 달성할 계획이라고 밝혔다. 이번 건정심에서는 혈관 중재적 시술 후 침습적 지혈기구를 사용한 행위를 현 선별급여(본인부담 50% 또는 80%)에서 지혈이 어려운 일부의 경우에는 필수급여(본인부담 20%, 산정특례 적용시 5%)로 전환하도록 의결하였다. 그간 지혈이 어려운 환자 등 신속한 지혈이 필요한 경우에는 침습적 지혈기구 사용이 합병증 감소 등 치료효과성이 있는 만큼 선별급여가 아닌 필수급여로 전환해야 한다는 논의가 지속되어 왔다. 앞으로는 혈관 중재적 시술시 2mm(6Fr)이상 크기의 도관 사용, ECMO 적용 후 도관 제거 등 지혈이 어려운 경우에는 침습적 지혈기구를 사용하고 필수급여로 전환할 수 있게 되었다.

보건복지부는 지역병원 육성을 통한 필수지역의료 강화를 위해 지역 내 외과병원의 응급 복부수술 역량 강화 및 협력체계 구축 지원 시범사업을 추진한다. 시범사업을 통해 24시간 응급 복부수술이 가능한 역량을 갖춘 지역병원을 대상으로 응급 복부수술에 대한 가산 및 지역지원금 등을 지원한다. 이번 건정심에서는 간호사의 일과 삶의 균형 확보와 규칙적이고 예측 가능한 교대근무를 지원하기 위하여 2022년 4월부터 추진 중인 간호사 교대제 개선 시범사업을 2027년까지 연장하기로 논의하였다.

국민 대부분은 건강보험의 피보험자 혹은 피부양자이기에 필수지역의료 강화와 지속 가능한 건강보험 체계 구축을 위한 건강보험 정책의 변화에 관심을 가지고 잘 활용해야 하겠다.

 

보건복지부 https://www.mohw.go.kr

이용교<광주대학교 교수, 복지평론가> ewelfare@hanmail.net

[2025/04/10]

 

 

 

[Common sense of welfare for Professor Lee Yong-gyo] -480 (Gwangju Dream contributed on April 10, 2025)

 

expand health insurance to essential medical care

 

Lee Yong Gyo

(Professor, welfare critic, Gwangju University)

 

Recently, the Ministry of Health and Welfare decided to change (draft) care benefits according to the screening benefit suitability evaluation and deliberated on the performance evaluation of the surgical hospital emergency abdominal surgery support project and the nurse shift improvement pilot project.

 

<The comprehensive national health insurance plan was deliberated>

Recently, the Health Insurance Policy Deliberation Committee (Healthcare Review Committee) deliberated on the 2025 implementation plan (draft) of the 2nd National Health Insurance Comprehensive Plan (2024-2028). This is an implementation plan for the 2nd year of the 2nd National Health Insurance Comprehensive Plan, which contains 75 detailed tasks to strengthen essential local medical care and establish a sustainable health insurance system.

The four directions of this comprehensive plan are the supply of essential medical care and fair compensation, the reduction of the medical gap and the guarantee of a healthy life, the improvement of the financial sustainability of health insurance, and the establishment of a stable supply system and a virtuous cycle structure. The main contents of the implementation task are as follows.

 

<Supply essential medical care and provide fair compensation>

In order to remove the low-cost structure and improve the imbalance in the total number of health insurance, the cost of surgery, treatment, and anesthesia will be raised first by the first half of this year. In 2024, compensation for severe heart disease interventions will be strengthened, the number of kidney transplants will be improved, compensation for fetal treatment will be strengthened, and the number of cerebrovascular and abdominal aneurysms such as craniotomy and craniotomy will be greatly increased.

It will strengthen compensation for high-level medical practices, such as the addition of the age of severe pediatric surgery, and continue to push for support for public policies, such as fees, to maintain delivery infrastructure. It plans to focus on raising areas with high difficulty and high resource consumption, such as pediatric emergencies, and push for more than 2,000 low-cost increases at a rapid pace by 2027. We will evaluate the performance of the alternative payment system pilot project, which differentially compensates according to the achievement of the quality of medical care, not the amount of medical care, and continue to promote operation.

 

<Close the medical gap and ensure a healthy life>

Strengthen the capacity of local medical institutions and expand integrated medical and care support so that they can receive uninterrupted medical, care, and care throughout the acute, recovery, and chronic periods within the region. In order to establish an essential medical system for regional completion, it will strengthen its capabilities by providing low-interest loans for teachers, facility equipment, and other necessary funds to regional national hospitals and regional general hospitals, and strengthen the chronic medical and nursing support system to prepare for super-aged societies such as nursing, nursing, and care.

In order to prevent complex chronic diseases, it will induce daily health care and strengthen support for areas with high demand such as mental health, women and children, and end-of-life medical care. For preventive management, pilot operation of new health checkups, main project for chronic disease management of primary medical care, pilot project for innovation of primary medical care, strengthening safety management of multi-pharmaceutical products, and expanding models will be carried out. For mental health, we will expand mental health tests for young people, support institutions for discharged patients at mental medical institutions, expand targets for drug addiction treatment, and promote pilot projects for drug addiction treatment. For women and children, we will continue to expand the benefit standards for women's diseases (fetal cancer, uterine cancer) treatment, and continue pilot projects for children's dentists, expand hospice specialized institutions, promote research on target diseases, and expand life-sustaining medical institutions for their death.

We will also continue to promote the internalization of the medical safety net to resolve medical blind spots. Strengthen access to medical care and ease financial burdens for vulnerable groups, such as continuing to promote pilot projects for physicians with disabilities and expanding benefits for treatment of severe rare diseases.

 

<Enhance the financial sustainability of health insurance>

It will create a sustainable environment for health insurance through medical supply management such as proper hospital beds, installation and operation of medical equipment of a certain quality or higher, and demand management such as inducing appropriate medical use. For bed management, preliminary deliberation and approval procedures of the Ministry of Health and Welfare of large hospitals will be prepared when more than a general hospital is opened, special medical equipment installation standards will be reviewed for equipment management, medical equipment quality control standards will be strengthened, and for follow-up management, pilot projects for preventive activities of nursing institutions will continue, and additional local research institutions using AI prediction models will be selected.

The management of non-benefit and real-life insurance to induce proper medical use will also be strengthened. Non-benefit with high excessive concern is separately managed, such as the application of management benefits (95% of personal burden) and prior explanation and consent, and benefits that are unnecessarily combined with non-benefit for beauty and plastic surgery purposes are limited. It rationalizes the coverage of health insurance benefits of real-life insurance, appropriately guarantees non-benefit to prevent distortion of the medical system, and rationalizes operations such as strengthening screening and enhancing transparency. Through this, it is expected to reduce insurance premiums by 30-50% compared to basic insurance.

To enhance fairness and equity in the premium burden, we will continue to improve the imposition of property insurance premiums for local subscribers, including the transition to the property fixed rate system, expand the income adjustment settlement system, and strengthen the collection of high-value delinquents.

 

<Prepare a stable supply system and a virtuous cycle structure>

We will continue to promote stable supply of essential drugs and therapeutic materials, and improve the system so that innovative new drugs and new medical devices can quickly enter the medical field. In order to stabilize the supply, we will provide preferential treatment for national essential drugs using domestic raw materials, rapid increase in drug prices for unstable drugs, monitor and analyze treatment materials in short supply, and establish a response system. For innovative new drugs, the innovation standards of new drugs are applied when evaluating economic feasibility, and the drug prices of new drugs developed by pharmaceutical companies with a high proportion of R&D are given preferential treatment. For innovative devices, medical devices that have been approved by the Ministry of Food and Drug Safety through extended evaluation period and strengthened clinical evaluation are allowed to enter the market immediately. It will expand the open use of health insurance data for public interest and scientific research and self-directed health management, and support international cooperation such as the World Health Organization related to health insurance systems and projects.

 

<Promote the implementation plan faithfully>

The Ministry of Health and Welfare announced that it plans to strengthen essential medical care and achieve the goal of establishing sustainable health insurance through the implementation plan for the second year. In this case, it was decided to convert the act of using an invasive hemostatic device after vascular intervention from the current screening benefit (50% or 80% of the person's burden) to a mandatory benefit (20% of the person's burden, 5% when the special calculation is applied). In the meantime, there has been a discussion that if rapid hemostasis is needed, such as patients with difficulty in hemostasis, the use of invasive hemostatic devices should be converted to essential benefits, not screening benefits, as the use of invasive hemostatic devices has therapeutic effects such as reducing complications. In the future, if it is difficult to stop the bleeding, such as the use of a conduit larger than 2mm (6Fr) during vascular intervention procedures and the removal of the conduit after ECMO application, it will be possible to use an invasive hemostatic device and convert it to essential benefits.

The Ministry of Health and Welfare will promote a pilot project to strengthen emergency abdominal surgery capabilities and support the establishment of a cooperative system for surgical hospitals in the region to strengthen essential local medical care through fostering local hospitals. Through the pilot project, local hospitals with the capacity to perform 24-hour emergency abdominal surgery will be provided with additional compensation for emergency abdominal surgery and local subsidies. In this case, it was discussed that the pilot project to improve the nurse shift system, which has been underway since April 2022, will be extended to 2027 to secure work-life balance and support regular and predictable shift work for nurses.

Since most of the people are insured or dependents of health insurance, they should pay attention to changes in health insurance policies to strengthen essential local medical care and establish a sustainable health insurance system.

 

Ministry of Health and Welfare https://www.mohw.go.kr

Lee Yong-gyo <Gwangju University Professor, Welfare Critic> ewelfare@hanmail.net

[2025/04/10]

 

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